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深圳人民的福利,一年一度的深圳「重疾险」又可以投保了,朋友圈里有连续多年投保的,但是对于这款保险产品究竟保障了什么,以及怎么理赔等问题不是很清楚。今天我来给大家全面答疑~

产品基本情况

产品名称:深圳市重特大疾病补充医疗保险
承保公司:平安养老保险股份有限公司
参保费用:30元/人/年
保障期间:2019.7.1-2020.6.30

保障责任

一、住院医疗保险金

(一)在同一社会医疗保险年度内,参保人住院时发生的医疗费用,按《深圳市社会医疗保险办法》规定属于社会医疗保险目录范围内、且应由其本人自付的部分累计超过1万元的,超出部分由承办机构支付70%;
深圳市社会保险基金管理局

假设A先生肺癌住院,总花费68万,其中社保范围内28万,社保报销20万,社保内自付8万。住院医疗保险金报销金额=(社保内自付8万-免赔额1万)* 70%=4.9万元。

二、特定药品保险金

(二)在同一社会医疗保险年度内,参保人患重特大疾病使用《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》内药品所发生的费用,由承办机构支付70%,支付金额最高不超过15万元。
深圳市社会保险基金管理局

A先生社保范围外的40万,其中因治疗需要用到〈阿达木单抗注射液〉,假设1万1次。而此药又被列入《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》。

特定药品保险金报销金额=1万*70%=0.7万/次,无1万的免赔额,每年不超15万。
药品目录.png

保险理赔

一、住院医疗保险金理赔

刷医保卡即时结算赔付:在深圳市定点医院住院就诊,达到赔付标准的,出院结算时刷医保卡直接结算。

服务窗口人工申请理赔:在市外非定点医院就诊,先前往各区社保分局申请基本医保报销,报销结算单据显示达到重疾补充医疗保险赔付标准的,可直接在各社保分局的平安服务窗口申请理赔。

二、特定药品保险金理赔

理赔条件:办理特定药品使用登记。办理步骤:
1)由医生判断病情是否符合所申请药品的支付限制范围并协助填写特定药品登记。
2)在社保经办网点的平安保险窗口提交申请。

刷社保卡即时结算赔付:在深圳市社会医疗保险定点医疗机构和定点零售药店购药时可刷社保卡即时结算赔付。

服务窗口人工申请理赔:自费购买的符合报销标准的药品可以在社保分局平安服务窗口申请理赔。

产品特色

不需要体检,不需要健康告知,比商业保险的条件宽松太多了,只要在深圳有正常交社保,就可以参保。
价格低,30块保一年,福田CBD一顿饭的钱保障一年的医疗费用,真正的民生工程,为深圳市政府点赞。
大部分情况下可以即时结算,在深圳市内就医完全自动结算。
总结下:住院医疗,不限病种,免赔额1万,社保内报销70%,上不封顶;21种特定药品报销70%,限15万/年。

如何参保

一、团体方式参保

(一)适用人群
参加我市社会医疗保险的用人单位在职员工;2019年4月份社会医疗保险已缴费到账的在职员工家属;已参加社会医疗保险的原单位退休员工。

(二)办理时段
用人单位申报时间:2019年5月1日9时至2019年5月29日18时止;缴费时间:2019年5月1日10时至2019年5月30日18时止。

二、医保个人账户划扣方式参保

(一)适用人群
2019年5月31日个人账户余额大于等于5008.8元且在2019年6月未申请不参加重疾补充保险的基本医疗保险一档参保人。

(二)划扣时间
深圳市医疗保障局于2019年6月30日18时进行个人账户统一划扣。

(三)申请不参保办理方式
(1)登录个人网上服务系统(网址:https://sipub.sz.gov.cn/hspms/)或关注“深圳人社”、“深圳社保“微信公众号申请:在2019年6月1日9时至6月30日18时期间,参保人按提示进行不参保操作。

(2)手机短信回复:在2019年6月3日至6月10日期间收到“个人账户足额划扣参保”提示短信的基本医保一档参保人,如申请不参保的可以短信回复N,回复截止时间为2019年6月20日。

注:已短信回复N的参保人如反悔的,可在2019年6月25日9时至6月30日18时登陆个人网上服务系统进行申请操作。

三、个人现金参保

(一)适用人群
不适用于前述两种参保办理方式的我市社会医疗保险参保人。

(二)办理时段
2019年6月1日0时至2019年6月30日24时。

(三)办理途径
通过平安的微信公众号“城市一账通”或“城市一账通”APP进行线上办理参保缴费,或携带身份证件、社保卡前往深圳医保分局的平安服务窗口现场办理参保缴费。

可以替代商业健康保险?NO!

首先,30元「重疾险」不是真正的重疾险,从产品名称上就可以看出,这是一款报销型的医疗保险。重疾险是给付型的,只要确诊重大疾病,马上赔付保额,可以弥补收入中断造成的家庭入不敷出。

A先生罹患肺癌,癌症5年生存关键期非常重要,不从事劳累活,还得注意休息和营养。

假设A先生买了80万重疾险,那理赔的80万可以自由支配,保证一家人5年内最低生活水平没问题。

最怕的就是已经生病了,不仅要花医药费、还中断收入、身边还有一波人需要照顾。如何安心养病?治病都有罪恶感。

其次,这是一款补充医疗保险,局限在医保范围内的。社保外的治疗用药需在药品目录内,且报销比例只有70%。

别想着很高,大病用上这些药品,就意味着再多的钱也不够花,再者这些药品30%,也是很贵……

再试想,如果用的药没在这21种之内呢?社保范围外的钱全得自费。

所以,商业重疾险和医疗保险还是非常需要的。

投保条件
年龄限30天-54周岁,最高可续保至80周岁,外籍人士不可投保本产品。
1-4类职业
BMI≤28

保费
趸交,区分有社保/无社保

保额
住院责任:10万,20万,50万,100万,20万(含特需部),50万(含特需部),100万(含特需部),200万(含特需部)
门急诊(可选):限额1万,1.5万,2万(含特需部),3.5万(含特需部)
特需部:包括公立医疗机构的外宾部、国际医疗部、VIP部等,但不包括公立医疗机构与其他单位合资设立的医院,也不包括私立或民营医院。

保障期间
1年

保障责任
免赔额:可选次免赔额或年免赔额
一般自付比例:0、10%、20%、30%、40%、50%

住院医疗
床位费、膳食费、护理费、检查检验费、重症监护费、手术费、麻醉费、药品费、材料费、医疗设备使用费、医生费、会诊费、手术植入器材费、西式理疗费、耐用医疗设备费、陪床费、视为住院医疗的特殊门诊费、住院前和住院中发生的同城急救车费、临终关怀费、精神和心理治疗费、

门急诊医疗
挂号费诊察费、治疗费、药品费、检查检验费、手术费、非正式住院的留院观察费、中式理疗费、西式理疗费、耐用医疗费、中医费用、牙科意外伤害医疗费用、精神和心理治疗费用

责任免除
18条

投保条件
被保险人30天-49周岁
被保险人1-4类职业
被保险人身高体重符合BMI要求
外籍人士不能投保
投保人必须是被保险人本人或被保险人的父母、配偶、子女,且投保人的年龄须≥18周岁。

保费
趸交,3年交,5年交

保额
基本保险金额200万

保障期间
5年

保险责任
等待期60天
5年累计免赔额5000或1万,恶性肿瘤无免赔额
住院医疗:含日间住院医疗,费用项包括床位费、膳食费、护理费、重症监护费、检查检验费、手术费、麻醉费、药品费、材料费、医疗设备使用费、治疗费、医生费、会诊费、陪床费、治疗或转诊发生的同城急救车费。

对于合同到期日前发生的且延续至到期日后30日内的住院治疗,保险公司给付住院医疗费用,但各项费用之和不超过住院医疗保险金给付限额。

特殊门诊治疗:包括门诊肾透析费用、门诊恶性肿瘤治疗费用(化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法)、器官移植后的门诊抗排异治疗费用、门诊手术费用、住院前后门急诊住院医疗费。

对于合同到期日前发生的且延续至到期日后30日内的住院治疗,保险公司给付住院医疗费用,但各项费用之和不超过住院医疗保险金给付限额。

恶性肿瘤医疗:等待期后初次确诊恶性肿瘤,先按住院医疗保险金和特殊门诊治疗保险金给付,当累计金额达到了住院医疗保险金限额后,额外为下列费用项给付恶性肿瘤医疗保险金:床位费、膳食费、护理费、重症监护费、检查检验费、手术费、麻醉费、药品费、材料费、医疗设备使用费、治疗费、医生费、会诊费、陪床费、治疗或转诊发生的同城急救车费、恶性肿瘤特殊门诊医疗费、恶性肿瘤门诊手术费、恶性肿瘤住院前7天和后30天门急诊医疗费。

投保条件
主被保险人
被保险人30天-65周岁,续保最高年龄100岁,不承保高危职业人群
在中国境内居住的中国居民或中国境内居住不少于9个月的外籍人士

附属被保险人
主被保险人的配偶、子女与父母可作为附属被保险人一同投保,人数达到或超过3人,即可按家庭费率承保

保费
趸交,区分有社保/无社保

保额
20万,50万,100万,300万

保障期限
一年

保险责任
等待期:30天
保险区域:中国境内

必选责任

一般医疗保险金

1.住院医疗费用
住院医疗保险金最多给付180天,住院时间超过180天保险公司不承担住院医疗保险金责任。
到期日后30天内发生的住院医疗费用,保险公司可给付住院医疗费用。
2.特殊门诊费用
包括:1)门诊肾透析费用;2)门诊恶性肿瘤治疗费,含化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法;3)器官移植后的门诊抗排异治疗费。
3.门诊手术费用
4.住院前后门急诊费用

以上四项费用的限额为一般医疗保险金,达到一般医疗保险金后保险公司不在承担一般医疗保险责任。

重大疾病医疗保险金
在保险期间内,当被保险人确诊罹患重大疾病,保险人首先给付一般医疗保险金。当一般医疗保险金达到限额后,保险人给付重大疾病医疗保险金。

1.重大疾病住院医疗费用
最高给付天数180天,超过180天保险人不承担保险责任。
合同到期日前发生的且延续至保险合同到期后30天内的费用,保险人按重大疾病住院医疗费用限额内给付重大疾病住院医疗保险金。

2.重大疾病特殊门诊医疗费用
包含:门诊肾透析费用、门诊恶性肿瘤治疗费(化学疗法、 放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法的治疗费用)、器官移植后的门诊抗排异治疗费。

3.重大疾病门诊手术医疗费用
4.重大疾病住院前后门急诊费用
住院治疗前7天和出院后30天
5.质子重离子治疗费用
以上五种费用之和的限额是重大疾病医疗保险金。

可选责任
重大疾病给付保险金
被保险人等待期后确诊重大疾病,保险人给付重大疾病给付保险金。

增值服务
就医绿色通道(门诊,住院各一次)
第二诊疗意见(一次)
基因检测(一次)
住院保险直付(不限次数)
院外靶向药直付

投保条件
满28日-60周岁
1-4类职业
常驻(在华居住1年以上)中国境内的外籍人士也可以购买该保险产品,但是理赔也须在中国大陆境内。

保费
趸交
区分有社保/无社保

保额
20万,50万,100万,300万

保险期间
1年

保障责任
1.等待期30天
2.赔付比例为 100%,赔付公式:赔款=医疗费用-免赔额; 以有社保身份投保但未在社保报销的,赔付比例 60%,赔付公式:赔款=(医疗费用-免赔额)*60%
3.免赔额是指一个保单年度内对应的免赔额。在社保或公费医疗报销部分,不能计入年免赔额;在其它商业保险已报销部分以及个人自付部分,均可以计入年免赔额。年免赔额1万
4.年度保险金限额为基本保额
5.一次就诊应当给付的保险金额 = (医疗费用的有效金额-年免赔额余额) x 赔付比例。
医疗费用的有效金额 = 每次就诊发生的合理且必要的属于保险责任范围内的医疗费用 - 从社会医疗保险或公费医疗获得的费用补偿。
6.就诊医院是国内二级公立医院普通部
7.住院医疗费用包括床位费、加床费、重症监护床位费、护理费、膳食费、检查检验费、治疗费(不含物流治疗中医理疗)、药品费(不含中草药费用)、医生费、手术费、救护车使用费

一般医疗保险金
住院医疗费用
因疾病和意外住院的最高给付天数为180天;对等待期后合同到期日前发生的且延续到合同到期日后30天的住院医疗,仍然给付一般医疗保险金,累计金额不超过年度保险金限额。

指定门诊医疗费用
门诊肾透析费、门诊恶性肿瘤治疗费(包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法)、器官移植后的门诊抗排异治疗费、门诊手术费。

住院前后门诊急诊费用
住院前后7日内,与该次住院相同原因发生的门诊急诊医疗费用

恶性肿瘤医疗保险金
确诊罹患恶性肿瘤后,首先给付一般医疗保险金,累计给付金额达到一般医疗保险金额后,给付恶性肿瘤保险金。

恶性肿瘤住院医疗费
最高给付日数180天

恶性肿瘤特殊门诊医疗费用
门诊恶性肿瘤治疗费用,包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法治疗费用。

恶性肿瘤住院前后门诊急诊费用

以上费用累计金额不超过年度保险金给付限额。

家庭保单
投保人数在3人及以上时,可享受家庭费率。

责任免除
被保险人所患既往症引起的相关费用,等24条

保险费率调整
每年保险公司检视费率,使其反映整体理赔经验和医疗通胀在内的一系列因素。